Wykaz dokumentów wymaganych do złożenia aplikacji o certyfikat PTF

Wykaz dokumentów wymaganych do złożenia aplikacji o certyfikat PTF
(dla Lekarzy aplikujących po raz pierwszy o przyznanie Certyfikatu)

- wniosek aplikacji o przyznanie certyfikatu PTF – znacznik nr 1 (podpisany i datowany)

- kopia dyplomu lekarza i prawa wykonywania zawodu potwierdzona za zgodność

- podpisane oświadczenie o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych (załącznik 3)

- oświadczenie dotyczące aktualnego prawa wykonywania zawodu (załącznik 4)

- podpisane oświadczenie o akceptacji zasad regulaminu (załącznik 5)

- oświadczenie o niekaralności (załącznik nr 6)

- życiorys z opisem dotychczasowego przebiegu pracy zawodowej oraz szkolenia ze szczególnym uwzględnieniem szkolenia w dziedzinie flebologii (odbyte staże, specjalizacje, szkolenie w ośrodkach flebologicznych, zdobyte doświadczenia)

- dokumenty potwierdzające odbyte szkolenia, kursy w dziedzinie flebologii

- udokumentowany udział w krajowych i zagranicznych konferencjach naukowych z dziedziny flebologii

- szczegółowy opis obecnie wykonywanej działalności oraz potwierdzenie liczby wykonanych i wykonywanych zabiegów */**:

- konsultacje z zakresu flebologii
(liczba w ciągu roku)
(miejsce wykonywania - z podanym adresem)

- badania dopplerowskie układu żylnego
(liczba w ciągu roku) 
(miejsce wykonywania z podanym adresem)(orientacyjna liczba dotychczas wykonanych badań)

- pletyzmografia lub ambulatoryjny pomiar ciśnienia, inne zabiegi diagnostyczne
(rodzaj i liczba w ciągu roku)
(miejsce wykonywania z podanym adresem)
(orientacyjna liczba dotychczas wykonanych badań)

- skleroterapia
(liczba w ciągu roku)
(miejsce wykonywania z podanym adresem)
(orientacyjna liczba dotychczas wykonanych zabiegów)

- zabiegi chirurgiczne układu żylnego
(liczba w ciągu roku)
(miejsce wykonywania z podanym adresem)
(orientacyjna liczba dotychczas wykonanych zabiegów)

- zabiegi endowaskularne (EVLT, RF, inne)
(liczba w ciągu roku)
(miejsce wykonywania z podanym adresem)
(liczba dotychczas wykonanych zabiegów)

- laser (terapia przezskórna), IPL, koagulacja przezskórna
(rodzaj zabiegów/liczba w ciągu roku)
(miejsce wykonywania z podanym adresem)
(liczba dotychczas wykonanych zabiegów)

- terapia uciskowa [bandażowanie wielowarstwowe] – nie dotyczy gotowych wyrobów uciskowych
(liczba chorych/rok)
(miejsce wykonywania z podanym adresem)

- leczenie kompleksowe owrzodzenia żylnego goleni
(liczba chorych w ciągu roku)
(miejsce wykonywania z podanym adresem

- inne nie wymienione w spisie procedury - proszę podać jakie, ilość i miejsce wykonywania

- informacje dodatkowe

- prenumerata czasopism obejmujących zagadnienia flebologiczne

- spis własnych publikacji z dziedziny flebologii

- spis wystąpień zjazdowych (udział czynny w konferencji/kongresie)

- członkostwo w międzynarodowych towarzystwach naukowych

- opis dotychczasowe działalności organizacyjnej związanej z promocją i rozwojem flebologii

- nagrody i wyróżnienia

- inne osiągnięcia

*wiarygodność powyższych danych powinna zostać potwierdzona oświadczeniem „potwierdzam prawdziwość wykazanych danych” i datą oraz własnoręcznym podpisem aplikującego lekarza pod każdą z wykazanych procedur

**brak jednej lub kilku umiejętności nie wyklucza przyznania certyfikatu – proszę podać dane zgodnie ze stanem aktualnym, komisja rozpatruje wniosek całościowo biorąc po uwagę obecne i wcześniejsze osiągnięcia.

- potwierdzenie dokonania przelewu na konto Polskiego Towarzystwa Flebologicznego z tytułem przelewu – Certyfikat PTF

Opłata za rozpatrzenie aplikacji (i wydanie certyfikatu oraz dyplomu potwierdzającego
jego nadanie, w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku – 250 zł